Definizione

La spondilolistesi è definita come la traslazione anteriore, laterale o posteriore) di un corpo vertebrale su un altro (dal greco «spondyl», vertebra, e «oliothesis», scivolamento

Eziologia e Patogenesi

Si possono distinguere 6 diverse categorie in base all'eziologia della spondilolistesi (Classificazione di Wiltse):

• Istmica (spondilolisi)
• Traumatica
• Degenerativa
• Patologica
• Displastica
• Postchirurgica

Epidemiologia

Il tratto più comunemente colpito è la colonna lombare inferiore (soprattutto su base degenerativa, sebbene sia stata segnalata a livello cervicale e della colonna toracica, in particolare secondaria a trauma. La prevalenza nella popolazione generale varia dal 19,1% al 43,1% con età media compresa tra 71,5 anni e 75,7 anni, con un'incidenza del 5%-10%; inoltre, le donne sembrano essere più colpite rispetto agli uomini (rapporto 6:1).

Nella popolazione pediatrica la forma istmica è prevalente, con una incidenza del 4%-6%; la fascia di età più colpita è tra i 10 e 15 anni (età dell’accrescimento osseo). Fattori di rischio sono sport ad elevata torsione (calcio, ginnastica, hockey, immersioni, wrestling, salto con l'asta, sport con racchetta e body building), patologie spinali (scoliosi, cifosi e spina bifida occulta), fattori genetici (15-70% dei pazienti con spondilolisi che possiede un parente di primo grado con spondilolisi).

Classificazione di Meyerding

In base al grado di scivolamento della vertebra rispetto all’altra, le spondilolistesi vengono classificate in quattro classi di gravità:

• Grado 1: da 0 a 25%
• Grado 2: dal 25 al 50% 
• Grado 3: dal 50 al 75%
• Grado 4: oltre il 75%
• Grado 5: oltre il 100% (spondiloptosi)

Sintomi

La spondilolistesi è nella maggior parte dei casi asintomatica.

La causa del dolore nella spondilolistesi è multiforme, andando dalla lombalgia (secondaria a alterazioni degenerative), alla claudicatio neurogena (da stenosi spinale), al dolore radicolare (dovuto alla compressione della radice nervosa nel recesso laterale o nel forame neurale). In particolare, il dolore peggiora con l'attività fisica e/o l'estensione della colonna vertebrale, mentre si osserva un miglioramento della sintomatologia con la flessione della colonna vertebrale (sedersi o sporgersi in avanti). In presenza di dolore notturno è importante sospettare una malignità sottostante.

Diagnosi

Nonostante sia fondamentale un’anamnesi dettagliata e un esame obiettivo neurologico completo per porre il sospetto di spondilolistesi, la diagnosi è principalmente radiologica attraverso la RM, la quale permette di osservare la compressione delle radici nervose e lo stato delle strutture legamentose, la TC che permette di studiare bene la componente ossea ed una RX della colonna eseguita in proiezioni statiche, utilizzato in genere come esame di screening, ed in flesso-estensione per valutare il grado di instabilità.

Trattamento

Il trattamento è spesso guidato dal grado, dall'eziologia, dai sintomi del paziente e dalla presenza di 'instabilità.

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo è considerato il trattamento di prima linea in caso di spondilolistesi di basso grado, in assenza di deficit neurologici.

In genere si inizia con un riposo di 1-2 giorni seguito da un breve ciclo di farmaci antinfiammatori; in assenza di miglioramento dei sintomi entro due settimane è utile iniziare la terapia fisica (fisioterapia, rinforzo muscolare , gli esercizi di rafforzamento della flessione/estensione e di stabilizzazione); in assenza di miglioramento dei sintomi dopo aver completato un ciclo di 4-6 settimane, può essere utile eseguire iniezioni epidurali di steroidi o blocchi nervosi selettivi.

È stato osservato che, con la sola terapia conservativa, il 70% - 90% degli atleti con spondilolistesi ritorno alle attività atletiche entro 3-6 mesi ed un successo complessivo dell'84% nei bambini con spondilolistesi istimica.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico andrebbe invece preso in considerazione in caso di:

• • Assenza di risposta al trattamento conservativo dopo 6 mesi
  • Grado di Meyerding III o superiore (slittamento di alto grado)
  • Progressione dello slittamento maggiore di un grado
  • Alto grado di instabilità alle radiografie in flessione-estensione
  • Sindrome della cauda equina (urgenza)

 

L'obiettivo dell'intervento chirurgico nei pazienti con spondilolistesi è la decompressione del canale vertebrale.

La laminectomia permette di ottenere una decompressione diretta del canale spinale, del recesso laterale e del forame neurale rimuovendo la lamina e anche parte della faccetta articolare (facetectomia) ed è la procedura di scelta nei pazienti anziani con spondilolistesi stabile, in considerazione della minore morbilità e mortalità associate alla procedura.

La decompressione associata ad artodesi (fusione e stabilizzazione posteriore) è attualmente la procedura più frequentemente utilizzata per il trattamento chirurgico della spondilolistesi: il posizionamento di mezzi di sintesi sembrerebbe ridurre il rischio di pseudoartrosi ed avere migliori esiti funzionali e migliori risultati a lungo termine rispetto alla sola decompressione (tasso di progressione del 10%). Il trattamento chirurgico con fusione e stabilizzazione permette inoltre la possibilità di riduzione della deformità.

Ad oggi non vi è consenso sulla decisione di ridurre lo scivolamento. I vantaggi legati alla riduzione sono legati alla decompressione neuroforaminale indiretta, alla possibilità di ottenere una maggiore superficie per l'artrodesi ed una maggiore stabilità biomeccanica. D’altra parte, si è osservato che la riduzione non fornisce alcun beneficio clinico, aumentando il rischio di scompenso e pseudoartrosi; inoltre, maggiore è il grado di riduzione, maggiore è il rischio di danno neurologico. Tuttavia, la nei pazienti con spondilolistesi di alto grado e colonna vertebrale sbilanciata (SDSG VI), la maggioranza degli autori concordano che la riduzione e il riallineamento sembrino essere obbligatori sebbene non vi siano ancora grandi studi clinici controllati che lo confermino.