Definizione

Il trauma cranico consiste in un danno fisico del tessuto cerebrale con conseguente compromissione temporanea o permanente causato da varie circostanze, la più frequente delle quali è l’incidente stradale (più del 60% dei traumi gravi). Altre cause comuni sono gli incidenti sul lavoro e quelli sportivi oltre ad aggressioni e cadute (specialmente in anziani e bambini piccoli).

Fisiopatologia

Sulla base della dinamica possiamo distinguere due tipologie di trauma:

• Chiuso (il più frequente): quando la testa subisce un forte colpo con conseguente accelerazione e decelerazione del cervello che causa danneggiamento dei tessuti nel punto di impatto (colpo), al polo opposto (contraccolpo) o diffusamente.
• Aperto: dovuto alla penetrazione di oggetti nel cranio (come, ad esempio, proiettili o frammenti ossei) con conseguente lacerazione del cuoio capelluto sovrastante a cui si può aggiungere o meno penetrazione nelle meningi e nel cervello sottostante.

Le lesioni conseguenti al trauma possono invece essere distinte in lesioni primarie, e cioè la lesione anatomica irreversibile riportata al momento stesso del trauma, e lesioni secondarie (consistenti in edema, ematomi post-traumatici ed idrocefalo) che, tranne in rarissimi casi, sono la vera causa di morte.

In particolare, riconosciamo:

• Commozione cerebrale: alterazione post-traumatica dello stato mentale transitoria e reversibile, generalmente di breve durata (da qualche minuto fino a meno di sei ore). Di norma, la commozione cerebrale non si caratterizza per lesioni cerebrali gravi e non dovrebbe generare postumi neurologici gravi.
• Contusione cerebrale: può essere immediatamente sottostante al punto di impatto oppure più frequentemente trovarsi a distanza, come lesione da contraccolpo. Consiste in ecchimosi visibili alle indagini radiologiche che possono avere varia dimensione e soprattutto crescere nelle ore successive al trauma causando edema cerebrale circostante e aumento della pressione intracranica con conseguente deterioramento neurologico.
• Danno assonale diffuso: avviene soprattutto a seguito di un trauma con componente di accelerazione e decelerazione di tipo angolare con brusco movimento rotatorio del capo. Questo produce forze di taglio che causano una distruzione generalizzata e diffusa delle fibre degli assoni. Radiologicamente si identifica con multiple piccole emorragie petecchiali in sede profonda.
• Ematomi: sono raccolte di sangue che si possono formare tra i vari rivestimenti del cervello rappresentati dalle meningi o dentro il cervello stesso. Sono classificati in:

• Ematomi epidurali: si formano tra la teca cranica e la dura madre (la più esterna delle meningi). Radiologicamente hanno un aspetto a lente biconvessa. Sono solitamente di grandi dimensioni e tendono ad accrescersi rapidamente, specialmente se dovuti a lesioni dell'arteria meningea media a seguito di una frattura dell'osso temporale. Sono più frequenti nei giovani in quanto la dura madre è più facilmente scollabile dalla teca cranica. Si presentano solitamente con un’iniziale perdita di coscienza della durata di pochi secondi, un successivo periodo di benessere detto “intervallo lucido” ed infine dalla comparsa di un progressivo deterioramento delle condizioni neurologiche.

 

 

• Ematomi subdurali: si formano al di sotto della dura madre e vanno a comprimere il cervello sottostante. Radiologicamente hanno l’aspetto di una semiluna. Possono essere acuti (entro 3 giorni dal trauma), subacuti (tra 3 e 21 giorni) e cronici (più di 21 giorni dal trauma, tipici dell’anziano).

 

 

• Emorragia subaracnoidea post-traumatica: il sangue non si raccoglie in unico ematoma ma si distribuisce in maniera diffusa all’interno dei solchi cerebrali al di sotto dell’aracnoide.

 

• Ematoma intracerebrale: raccolte ematiche all'interno del parenchima cerebrale. Possono crescere nel tempo e causare edema, compressione ed erniazione del parenchima cerebrale con rapido deterioramento dello stato neurologico.

 

• Fratture: possono essere causate da traumi chiusi o più frequentemente da lesioni penetranti nei traumi aperti. Queste possono essere distinte in:

• Lineari semplici: fenditure lineari nell'osso, più o meno lunghe, che tendono a comparire soprattutto a livello della volta cranica.
• Composte: fratture lineari che si espandono in più linee centrifughe senza dislocazione dei frammenti
• Affondate: caratterizzate dal distacco di una porzione di teca e dalla sua penetrazione rispetto alla superficie con conseguente danneggiamento delle sottostanti meningi o del parenchima cerebrale (in questo caso avremo anche un rischio aumentato di infezione intracranica).

A seconda della localizzazione della frattura avremo inoltre vari sintomi e danni associati: le fratture dell'osso temporale che intersecano l'area dove decorre l'arteria meningea media espongono ad un elevato rischio di ematoma epidurale, fratture che intersecano uno dei seni durali principali possono causare un'emorragia significativa ed ematomi venosi epidurali o subdurali, infine le fratture della base cranica se sono localizzate a livello della fossa cranica anteriore avremmo anosmia, e rinoliquorrea (perdita di liquor dal naso), mentre la frattura che coinvolge la fossa cranica media potrà danneggiare le strutture dell'orecchio medio e interno e compromettere la funzione dei nervi facciale, acustico e vestibolare con sordità, acufeni e paralisi facciale oltre a persita di liquor dall’orecchio detta otoliquorrea.

Sintomatologia e Diagnosi

La Glasgow Coma Scale (GCS) è un sistema di punteggio rapido e riproducibile, da utilizzare durante la valutazione iniziale per determinare la gravità della lesione cerebrale traumatica. Si basa su apertura degli occhi, risposta verbale, migliore risposta motoria. Il punteggio più basso (3) indica un danno probabilmente letale mentre punteggi iniziali più alti tendono a predire un miglior recupero.

Per convenzione, la gravità del trauma cranico è inizialmente definita dalla Glasgow Coma Scale:

• 14 o 15: trauma cranico lieve
• 9-13: trauma cranico moderato
• 3-8: trauma cranico grave

 

Inizialmente, la maggior parte dei pazienti con trauma cranico moderato o grave perde coscienza (generalmente per secondi o minuti), anche se alcuni pazienti con trauma cranico minore hanno solo confusione o amnesia (l'amnesia di solito è retrograda, il che significa la perdita di memoria per un periodo che va da pochi secondi fino ad alcune ore prima del trauma). Sintomi associati potranno inoltre essere cefalea, nausea e vomito, deficit neurologici focali ed alterazioni nel diametro pupillare. Alcuni pazienti hanno convulsioni, spesso entro la prima ora o giornata. Dopo questi sintomi iniziali, i pazienti possono essere completamente svegli e vigili oppure privi di coscienza e la funzione cerebrale può essere modificata in vario modo, dalla lieve confusione allo stupor e al coma.

La TC è la scelta migliore per l'imaging iniziale in quanto in grado di rilevare ematomi, contusioni, fratture del cranio (strati sottili sono necessari per rivelare fratture della base cranica clinicamente sospette, che altrimenti non sarebbero visibili), e talvolta danno assonale diffuso.

Eventuali strumenti di completamento diagnostico saranno la RM permette l'identificazione più precisa e dettagliata delle possibili lesioni cerebrali e può essere utile per individuare il danno assonale diffuso e le contusioni più sottili e l’angiografia, l'angio-TAC e l'angio-RM per valutare lo stato dei vasi sanguigni e l'eventuale danno vascolare riportato.

Trattamento

Il trattamento del trauma cranico è strettamente correlato all'entità del danno subìto dal paziente.

• Traumi cranici lievi

Se i pazienti con lesioni lievi non hanno perso conoscenza o l'hanno persa solo brevemente e hanno parametri vitali stabili, TC cerebrale normale, e funzione mentale e neurologica normali possono essere dimessi purché i familiari o gli amici siano in grado di osservarli strettamente per le 24 ore successive facendo particolare attenzione all’insorgenza di sintomi come riduzione del livello di coscienza, deficit neurologici focali, peggioramento della cefalea, vomito, convulsioni.

• Traumi moderati e gravi

I principi di trattamento dei traumi cranici moderati e gravi comprendono:

• Il monitoraggio e il trattamento dell’eventuale aumento di pressione endocranica tramite il mantenimento dell’euvolemia e l’utilizzo di diuretici a rapida azione, sedativi, iperventilazione o, come ultima ratio, l’intervento chirurgico di craniectomia decompressiva nel quale una parte significativa del cranio viene rimossa in blocco (che poi sarà riposizionato) per consentire l'espansione all'esterno del parenchima cerebrale.
• Il trattamento degli eventuali ematomi endocranici che possono richiedere un intervento urgente di evacuazione chirurgica come nel caso degli ematomi epidurali di grosse dimensioni o di origine arteriosa per prevenire o trattare lo spostamento del cervello, la compressione e l'erniazione oppure un monitoraggio radiologico seriato come nel caso di piccoli ematomi intracerebrali non causanti significativo effetto massa. Ematomi intracerebrali che sono invece di grosse dimensioni, in aumento dimensionale, comprimenti le strutture circostanti ed associati a deterioramento neurologico vengono evacuati chirurgicamente mediante craniotomia. Per quanto riguarda gli ematomi subdurali cronici possono richiedere il drenaggio chirurgico, ma con molta meno urgenza rispetto agli ematomi subdurali acuti. Nel primo caso si procederà all’evacuazione mediante un foro di trapano sulla teca cranica che aiuterà ad evacuare la raccolta di sangue che si presenta liquida. Nel secondo caso, essendo una raccolta recente, il sangue avrà una consistenza più densa, sarà necessario dunque praticare una craniotomia per consentirne l’evacuazione.
• Le fratture chiuse composte non richiedono un trattamento specifico. Le fratture depresse talora richiedono l'intervento chirurgico per sollevare i frammenti, riparare i vasi corticali lacerati, riparare la dura madre e asportare il tessuto cerebrale danneggiato nonché, se necessario rimuovere eventuali corpi estranei penetrati all’interno. Le fratture esposte possono richiedere lo sbrigliamento chirurgico a meno che non vi sia perdita di liquido cerebrospinale e la frattura non sia depressa in misura maggiore dello spessore del cranio.

Prognosi

La grande maggioranza dei pazienti con lesione cerebrale traumatica lieve conserva una buona funzione neurologica. Nel caso di lesione cerebrale traumatica moderata o grave, la prognosi non è così positiva ma è migliore di quanto generalmente si pensi. La scala usata più comunemente per valutare i risultati nei pazienti con lesione cerebrale traumatica è la Glasgow Outcome Scale. Su questa scala, i risultati possibili sono: buona ripresa (ritorno al livello precedente di funzione), disabilità moderata (capace di autosufficienza), disabilità grave (incapace di autosufficienza), vegetativo (nessuna funzione cognitiva), morte. La comparsa e la durata del coma dopo una lesione

cerebrale traumatica sono importanti fattori predittivi della disabilità. Dei pazienti in cui il coma dura più di 24 h, il 50% ha sequele neurologiche severe persistenti e dal 2 al 6% resta in uno stato vegetativo persistente dopo 6 mesi. Negli adulti con lesione cerebrale traumatica grave, il recupero avviene più rapidamente entro i primi 6 mesi. Miglioramenti più piccoli continuano a verificarsi probabilmente per qualche anno. Deficit cognitivi, con deterioramento della concentrazione, dell'attenzione e della memoria e varie modificazioni della personalità sono la causa più frequente di invalidità nelle relazioni sociali e nel lavoro.