Definizione

La mielopatia cervicale degenerativa è una patologia cronica, con decorso generalmente ingravescente, dovuta ad un danno a carico del midollo cervicale. Questa condizione rappresenta il risultato di un processo di degenerazione progressiva di alcune parti anatomiche che costituiscono la colonna vertebrale cervicale che conduce ad un restringimento del canale midollare con conseguente compressione sulle strutture nervose.

 

Epidemiologia

La degenerazione del rachide cervicale è il risultato del fisiologico processo di invecchiamento. Infatti, è di comune riscontro in soggetti di età compresa tra i 50 anni e i 70 anni mentre è rara nei soggetti con meno di 25 anni di età. È, inoltre, più frequente nei soggetti di sesso maschile.

 

Eziologia e patogenesi

Generalmente, alla mielopatia cervicale degenerativa si associano i termini spondilosi o spondilodiscoartosi cervicale perché, nella maggior parte dei soggetti, lo sviluppo di radicolomielopatia è dovuto all’osteo-artrosi della colonna vertebrale cervicale.

Alla base del processo patogenetico vi è la degenerazione dei dischi intervertebrali, associata a modificazioni reattive dei corpi vertebrali contigui e ad alterazioni delle strutture osteo-ligamentose che compongono il rachide cervicale (osteofitosi marginale, ipertrofia del legamento longitudinale posteriore, ipertrofia del legamento giallo, ipertrofia delle faccette articolari).

Tale alterazione del rachide, sommata a condizioni favorenti quali ad esempio la presenza di un restringimento del canale midollare presente dalla nascita e microtraumi a carico dei metameri cervicali, tende a degenerare fino al configurarsi di un vero e proprio quadro di stenosi del canale vertebrale con compressione sul midollo spinale, sulle radici spinali e sui vasi perimidollari spinali ed è responsabile della sintomatologia neurologica che questi pazienti presentano.

 

Localizzazione

Generalmente i metameri ossei più frequentemente

interessati sono:

• C5-C6 (45 % circa dei casi)
• C4-C5 (28 % circa dei casi)
• C6-C7 (16 % circa dei casi)
• C3-C4 (9 % circa dei casi)
• C7-D1 (2% circa dei casi)

 

Presentazione clinica

La mielopatia cervicale degenerativa può manifestarsi con una sintomatologia radicolare, midollare o mista ad esordio insidioso ma talvolta anche acuto in seguito a traumi minori.

Dolore cronico

La cervicalgia non è sempre presente, soprattutto nei casi di mielopatia pura. È invece di frequente riscontro nel caso in cui siano coinvolte anche le radici nervose e si manifesta come cervicobrachialgia, localizzata in corrispondenza dei metameri coinvolti e irradiata ad uno o entrambi gli arti superiori, spesso in maniera asimmetrica e con diversa estensione a seconda delle radici nervose interessate.

 

Sintomi motori

Comprendono deficit della motilità ingravescenti di tipo centrale con la progressiva paresi ipertonica-spastica che coinvolge tutti e quattro gli arti in maniera più o meno simmetrica, solitamente a partenza dagli arti superiori, associati a deficit amiotrofici di tipo periferico limitati esclusivamente agli arti superiori (principalmente in corrispondenza dei piccoli muscoli della mano con difficoltà ad eseguire gesti quotidiani come scrivere, abbottonare gli abiti e tenere in mano le posate). In alcuni casi si associa precocemente anche una debolezza prossimale agli arti inferiori, con difficoltà ed instabilità nella marcia.

 

Sintomi sensitivi

I deficit sensitivi, soggettivi e oggettivi, spesso non presentano una chiara distribuzione metamerica o radicolare. Prevalgono agli arti superiori e si manifestano, come i sintomi motori, con intensità ingravescente con l’avanzare del processo degenerativo. Si va, infatti, da una sensazione di formicolio e intorpidimento ad una progressiva riduzione della sensibilità tattile cutanea e propriocettiva, fino alla comparsa di un vero e proprio livello sensitivo al di sotto del quale la sensibilità risulta ridotta o assente. Talvolta i pazienti lamentano la comparsa di parestesie folgoranti tipo scossa elettrica irradiate alla nuca e agli arti superiori, raramente agli arti inferiori, esacerbate dalla flessione del capo (segno di Lhermitte).

 

Riflessi

I riflessi osteotendinei risultano tipicamente iperelicitabili, pertanto è sufficiente uno stimolo di minore intensità per innescare l’arco riflesso midollare rispetto ad un soggetto non affetto da mielopatia cervicale. Possono essere presenti clono, segno di Babinski e segno di Hoffmann.

 

Disturbi sfinterici

Spesso alla mielopatia cervicale degenerativa si associano disturbi sfinterici con urgenza minzionale, difficoltà ad iniziare la minzione e possibile presenza di ristagno vescicale.

 

Diagnosi

La diagnosi si basa sulla storia clinica, sui sintomi e segni neurologici e sulle indagini radiologiche, tra cui:

• Risonanza Magnetica (RM) della colonna cervicale senza mezzo di contrasto, che rappresenta il Gold Standard in questa patologica perché permette di studiare la componente nervosa sia midollare sia radicolare, le strutture articolari e legamentose e i tessuti molli.

 

• Tomografia Computerizzata (TC) della colonna cervicale, meno utile, permette tuttavia di approfondire la componente ossea e valutare così le dimensioni del canale, la presenza di osteofiti ossei e lo spazio discale
• RX della colonna cervicale dinamica, in flesso/estensione, per indagare l’instabilità cervicale

Inoltre, possono essere eseguiti studi elettrofisiologici come i Potenziali Evocati Sensitivi e Motori per la valutazione della compromissione delle vie nervose sensitive e motorie.

Trattamento

La gestione terapeutica della mielopatia cervicale degenerativa può essere di tipo conservativo (immobilizzazione prolungata con tutore cervicale rigido, eliminazione delle attività "ad alto rischio" e farmaci antinfiammatori) nelle fasi iniziali e con sintomi neurologici lievi. Per i paziente con stenosi severe il trattamento consigliato è chirurgico, il cui scopo principale è quello di prevenire un ulteriore aggravamento del quadro clinico. L’approccio chirurgico è attuabile tramite diverse strategie a seconda di quali strutture anatomiche sono coinvolte nella genesi della compressione midollare.

• Approccio posteriore preferibile per la maggior parte dei casi di mielopatia dovuta a ipetrofia e ossificazione del legamento giallo e del longitudinale posteriore, mediante:

• Laminectomia
• Laminectomia + stabilizzazione strumentata
• Laminoplastica
• Approccio anteriore se la compressione midollare è dovuta agli elementi anteriori (disco e corpo vertebrale), con:

• Discectomia e fusione cervicale anteriore stumentata (ACDF)
  • Combinazione delle due precedenti
  • Corpectomia e fusione cervicale anteriore strumentata (ACCF)

Solitamente le procedure chirurgiche anteriori che comprendono più di tre livelli vertebrali necessitano di una strumentazione/fusione posteriore per garantire la stabilità.

 

Complicanze

Le complicanze legate alla chirurgia cervicale sono:  

• infezione del sito chirurgico
• ematoma post chirurgico 
• danno delle radici nervose o del midollo spinale
• fistola liquorale
• trombosi o lacerazione dell’arteria vertebrale e/o della carotide
• disfagia con difficoltà o dolore alla deglutizione (più frequente negli approcci anteriori) 
• perforazione esofagea (più frequente negli approcci anteriori)
• paralisi delle corde vocali (più frequente negli approcci anteriori)
• fallimento della stabilizzazione

 

Decorso post-operatorio

Nel post-operatorio, in particolare in caso di chirurgia strumentata, è previsto un controllo mediante radiografia della colonna cervicale in ortostasi o TC della colonna cervicale. In alcuni casi è previsto l’utilizzo di un collare morbido o rigido a seconda dell’intervento effettuato.