La neuropatia nervi periferici consiste in una lesione/sofferenza a carico del nervo, solitamente dovuta ad un intrappolamento/compressione dello stessùo il suo tragitto, spesso associata a fattori di rischio quali diabete mellito, ipotiroidismo, amiloidosi, acromegalia, artrite reumatoide, gotta.

Le due principali sindromi da compressione nervosa sono, in ordine di frequenza, la Sindrome del Tunnel Carpale (che interessa il nervo mediano) e la Sindrome del Tunnel Cubitale (che interessa il nervo ulnare). Entrambi i nervi, mediano ed ulnare, originano dal plesso brachiale, decorrono lungo braccio, avambraccio, fino ad arrivare al polso ed alla mano; in particolare il nervo mediano si distribuisce alle prime III dita e a metà del IV dito, mentre invece il nervo ulnare si distribuisce alla metà ulnare del IV dito ed al V dito.

 

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

Insieme di segni e sintomi determinati da compressione del nervo mediano nel suo passaggio attraverso il tunnel carpale nel polso, solitamente dovuto ad ispessimento del legamento carpale trasverso che ne costituisce il tetto. È la più comune tra le neuropatie dei nervi periferici, più frequente nelle donne tra la III e la V decade di vita. 

 

Eziologia

• Idiopatica, la più frequente;
• Traumatica: movimenti ripetitivi della mano e del polso (es. attività lavorative nel campo manifatturiero, edile, tessile), posizioni viziate del polso e della mano, traumi minori a carico del polso;
• Emorragia o ematoma del legamento carpale trasverso possono causare sintomatologia ad insorgenza acuta.

 

Manifestazione clinica

Dolore alla mano e al polso associato a parestesie ed intorpidimento, classicamente distribuiti lungo il territorio d’innervazione del nervo mediano (lato palmare del pollice, indice e dito medio e metà radiale del dito anulare). Tipicamente, il paziente si sveglia la notte lamentando dolore urente o sordo, con torpore e parestesie, e deve scuotere la mano per ottenere sollievo e ristabilire la sensibilità. È possibile, inoltre, l’associazione di ipoestesia nei territori d’innervazione di competenza del nervo mediano. In seguito possono svilupparsi atrofia tenare ed ipostenia di opposizione ed abduzione del pollice.

I sintomi possono essere esacerbati da attività quali guidare, parlare a telefono, asciugarsi i capelli, sorreggere un libro per la lettura. 

 

Diagnosi

Principalmente clinica, alla ricerca delle alterazioni elencate nella sezione manifestazioni cliniche. Altro elemento fondamentale consiste nell’eseguire i test neurologici evocativi:

• Test di Tinel: percuotendo la superficie volare del polso vengono scatenati parestesie e/o dolore nei territori di pertinenza del nervo mediano (segno di Tinel positivo);
• Test di Phalen: mantenendo il polso in posizione flessa a 90° per circa 30-60 secondi vengono slatentizzati parestesie e/o dolore. 

 

In aggiunta, gli studi elettroneurofisiologici (in particolare elettromiografia - EMG) sono utili per confermare la diagnosi e permettono di identificare il sito esatto della compressione, oltre che quantificare la gravità del danno nervoso. Recentemente alcune tecniche di imaging, quali ecografia e risonanza magnetica nucleare (RMN), sono state proposte come utili strumenti diagnostici.

 

Trattamento

Il trattamento può essere conservativo o chirurgico. La strategia di prima linea, quando la neuropatia è lieve, la sintomatologia è agli stadi iniziali, non invalidante, consiste nel trattamento conservativo (riposo, farmacoterapia antalgica, trattamento delle condizioni scatenanti la sintomatologia laddove individuabili, tutori per mantenere il polso in posizione neutra). 

Qualora il trattamento di prima linea non risulti efficace, la sintomatologia progredisca e diventi invalidante, il trattamento chirurgico di decompressione del nervo mediano a livello del tunnel carpale (faccia volare del polso)  è la scelta migliore. L’intervento è condotto in regime di anestesia locale.

 

SINDROME DEL TUNNEL CUBITALE

Insieme di segni e sintomi determinati da compressione e/o trazione del nervo ulnare a livello del tunnel cubitale (subito sotto il gomito, dove il nervo decorre coperto dal legamento di Osborne, anche noto come retinacolo del tunnel cubitale). È la seconda più comune neuropatia da intrappolamento dopo la sindrome del tunnel cubitale, con un’incidenza annuale di 25 casi ogni 100.000 persone. 

 

Eziologia

• Idiopatica: eziologia più frequente, solitamente imputabile ad un ispessimento del legamento di Osborne (che costituisce il tetto del canale cubitale);
• Meccanica: traumi minori ripetuti nel tempo (anche attività lavorative che determinino microtraumi ripetuti o decubiti prolungati sulla zona del canale retroepitrocleare, traumi maggiori con fratture/lussazioni dell’articolazione del gomito, sub-lussazione del nervo sull’epicondilo mediale);
• Strutturale: fenomeni artrosici, presenza di esostosi, tenosinoviti ipertrofiche, tumori, gomito valgo congenito o acquisito (per es. in attività sportive come il tennis ed il baseball, determinanti instabilità in valgo del gomito e neurite secondaria che si manifesta con epicondilite).

 

Manifestazione clinica

Dolore a livello del gomito, che può irradiarsi lungo il margine mediale dell’avambraccio, disturbi della sensibilità alle ultime due dita della mano (sensazione di lieve intorpidimento, parestesie formicolanti). Con il tempo possono insorgere deficit di forza ed ipotrofia muscolare a carico dei muscoli della mano innervati dal nervo ulnare (in particolare del primo muscolo interosseo della mano, tra pollice ed indice): ciò comporta una più o meno evidente difficoltà nel prendere e tenere oggetti nella mano (segno di Froment positivo). In alcuni casi si può rilevare l’impossibilità ad estendere le ultime 2 dita della mano.

 

Diagnosi

Principalmente clinica, alla ricerca delle alterazioni elencate nella sezione manifestazioni cliniche. Altro elemento fondamentale consiste nell’eseguire i test neurologici evocativi:

• Test di Tinel: la percussione in corrispondenza del decorso del nervo ulnare al gomito, se positivo, evoca dolore e scossa elettrica;
• Test di iperflessione del gomito: l’iperflessione del gomito più o meno prolungata evoca la sintomatologia dolorosa e parestesica.

Insieme alla valutazione clinica, gli studi elettroneurofisiologici (in particolare elettromiografia - EMG) risultano utili per confermare la diagnosi e permettono di identificare il sito esatto della compressione, oltre che quantificare la gravità del danno nervoso.

Alcune tecniche di imaging sono state proposte come utili strumenti diagnostici, quali ecografia e risonanza magnetica nucleare (RMN). 

 

Trattamento

Il trattamento può essere conservativo (tutore, terapia fisica, riabilitazione, farmacoterapia antalgica) o chirurgico. Il trattamento conservativo consiste nel mantenere l’arto a riposo evitando tutte le attività che possano comportare sollecitazione del nervo. Il trattamento conservativo può essere efficace solamente nelle fasi iniziali della malattia, ovvero quando la neuropatia è lieve; al fallimento terapeutico deve essere consigliato un trattamento chirurgico di decompressione del nervo ulnare (decompressione semplice in situ, decompressione con trasposizione del nervo, decompressione con epicondilectomia mediale – quest’ultima da suggerire in pazienti con anomalie ossee). L’intervento è condotto in regime di anestesia locale.