Anatomia

Il rachide cervicale, composto da sette vertebre cervicali denominate da C1 a C7, è diviso in due segmenti principali: la giunzione craniocervicale  e la colonna vertebrale subassiale. La giunzione craniocervicale comprende l'occipite e le due vertebre cervicali più cefaliche, conosciute come l'atlante (C1) e l'asse (C2). La colonna subassiale comprende le cinque vertebre cervicali più caudali (C3-C5), separate l’una dall’altra da dischi intervertebrali (formato da un nucleo polposo gelatinoso centrale circondato da un anulus fibroso) che facilitano il movimento, trasmettono il peso e forniscono stabilità alla colonna vertebrale. Tali dischi sono contenuti al davanti e posteriormente da due legamenti longitudinali anteriore e posteriore, che lo rafforzano. Ad ogni livello vertebrale, in corrispondenza dei forami di coniugazione escono coppie di nervi spinali. A livello cervicale, le radici nervose escono sopra il peduncolo della vertebra corrispondente (e.g. C7 emerge sopra il peduncolo C7). 

                                                                

 

Definizione

L'ernia del disco cervicale è una patologia comune della colonna vertebrale che può causare dolore al collo e/o alla parte superiore del corpo. Ciò è determinato dallo stiramento delle fibre dell’anulus che consentono la protrusione del nucleo polposo ancora contenuto nell’anello fibroso (bulging discale) o dalla rottura del centro gelatinoso del disco intervertebrale attraverso una lacerazione della parete dell’anulus. Trattasi di una condizione patologica cronica benigna  ma a volte invalidante, tale da compromettere le attività quotidiane. La prevalenza aumenta con l'età sia negli uomini che nelle donne ed è più comune nelle persone tra la terza e la quinta decade di vita. Si verifica più frequentemente nelle donne, rappresentando oltre il 60% dei casi, interessando nella maggior parte dei casi un singolo livello, più comunemente tra i corpi vertebrali C5-C6 e C6-C7.

  

Patofisiologia

L’ernia del disco cervicale può verificarsi improvvisamente a causa di un trauma, ma il più delle volte è determinata da alterazioni degenerative chimiche e meccaniche. Nella degenerazione discale si assiste ad una disidratazione del nucleo polposo, che non risponde più in modo ottimale alle forze di compressione. L'anulus e talvolta il legamento longitudinale posteriore possono lacerarsi, consentendo al nucleo di erniare nel canale spinale, causando compressione del cordone e/o della radice adiacente al suo forame; a ciò si aggiunge un aumento locale di agenti infiammatori. La rottura acuta del disco si verifica più spesso lateralmente nel canale spinale a causa di una relativa debolezza del legamento longitudinale posteriore in quella zona; di conseguenza, la compressione della radice si verifica più spesso della compressione del cordone.

Presentazione clinica

• Sintomi e segni da irritazione radicolare: 

I disturbi soggettivi più comuni sono dolore al collo assiale e dolore al braccio omolaterale o parestesie nella distribuzione dermatomica associata (cervicobrachialgia). All’esame obiettivo neurologico, l’estensione del collo può aggravare il dolore mentre l’abduzione della spalla tende ad alleviarlo; si definisce segno di Spurling positivo quando l’esaminatore applicando una pressione sopra il vertice cranico con la testa estesa e ruotata verso il lato sintomatico esacerba il dolore. La maggior parte dei pazienti con cervicobrachialgia migliora dopo trattamento conservativo (analgesici, antinfiammatori e miorilassanti)

• Sintomi e segni da lesione radicolare: 

Presentazione clinica 

• Sintomi e segni da irritazione radicolare:

i disturbi soggettivi più comuni sono dolore al collo assiale e dolore al braccio omolaterale o parestesie nella distribuzione dermatomica associata (cervicobrachialgia). All’esame obiettivo neurologico, l’estensione del collo può aggravare il dolore mentre l’abduzione della spalla tende ad alleviarlo; si definisce segno di Spurling positivo quando l’esaminatore applicando una pressione sopra il vertice cranico con la testa estesa e ruotata verso il lato sintomatico esacerba il dolore. La maggior parte dei pazienti con cervicobrachialgia migliora dopo trattamento conservativo (analgesici, antinfiammatori e miorilassanti)

 

• Sintomi e segni da compressione midollare (mielopatia cervicale):
• disturbi nella deambulazione (a base allargata, atassica);
• debolezza muscolare;
• perdita della sensibilità pallestesica e tattile propriocettiva per coinvolgimento delle colonne dorsali;
• segni del primo motoneurone con spasticità e ipereflessia (segno di Babinski, segno di Hoffman, clono);
• disturbi sfinterici;
• segno di Lhermitte (viene eseguito flettendo il collo del paziente, che può provocare una sensazione elettrica lungo la colonna vertebrale e alle estremità;

 

Diagnosi

La diagnosi si basa sulla storia clinica, sui sintomi e segni, e su indagini radiologiche, tra cui:

• RX cervicale utile per l'imaging osseo, le proiezioni anteroposteriori/laterali sono utili per visualizzare l'allineamento, quelle in flesso-estensione per valutare la sublussazione/instabilità dinamica (instabilità con movimento); inoltre possono essere utili per escludere patologie ossee che possono simulare il dolore da ernia discale e le artropatie ed osteopatie associate
• RMN cervicale rappresenta lo studio di scelta; consenti di valutare il  midollo spinale, le radici nervose e le strutture circostanti (legamenti e muscoli), meno sensibile per le componenti ossee.
• TC cervicale e Mielografia utili quando la RMN non può essere eseguita o quando è richiesto uno studio delle strutture ossee.
• Elettromiografia utile per di discriminare tra la sofferenza del nervo su base compressiva (ernia discale) o su base neuropatica e/o i Potenziali Evocati Somato-Sensitivi (PESS) e Potenziali Evocati Motori (PEM) per  investigare le funzionalità midollari.

 

Trattamento

Più del 90% dei pazienti con radicolopatia cervicale acuta può migliorare senza intervento chirurgico. Il trattamento si basa su due modalità:

• trattamento conservativo che rappresenta il primo approccio in pazienti con storia di dolore cervicale non determinato da evento traumatico. Include terapia farmacologica (analgesica, antinfiammatoria, miorilassante), riposo per breve tempo, riduzione dell’attività fisica e fisioterapia. Per alleviare temporaneamente il dolore è possibile ricorrere altresì ad iniezione di corticosteroidi. Generalmente si opta per tale modalità in caso di sintomi radicolari irritativi o  con danno radicolare minimo o in remissione;
• trattamento chirurgico che viene indicato nei casi di fallimento della terapia conservativa, peggioramento neurologico progressivo, sintomi radicolari irritativi  di lunga durata o invalidanti, danno radicolare non remittente o danno midollare. In base alla gravità del caso, vengono utilizzate diverse procedure chirurghiche:

con approccio anteriore

• a- microdiscectomia cervicale anteriore senza fusione spinale, raramente usata oggi;
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• b- microdiscectomia cervicale anteriore con fusione spinale (ACDF), l’approccio più utilizzato; prevede l’asportazione del disco coinvolto, la creazione di uno spazio intersomatico per introdurre la cages;

• artroplastica cervicale in alternativa alla fusione spinale, prevede l’utilizzo di un disco artificiale per consentire la motilità a livello della discectomia;

 

 

 

 

• approccio posteriore

• laminectomia cervicale posteriore con o senza fusione consiste nella rimozione della lamina cervicale e dei processi spinosi con lo scopo di decomprimere il midollo; generalmente indicata nei casi multilivello con mielopatia;

 

 

 

• foraminotomia cervicale tecnica per decomprimere la singola radice ma non il midollo, creando un piccolo “keyhole” nella lamina per accedere alla radice; è raccomandata in caso di restringimento del recesso laterale;

 

Post operatorio, rischi e risultati

La degenza post operatoria generalmente è breve; prevede un controllo radiologico mediante radiografie cervicali, la mobilizzazione precoce e l’utilizzo di un collare morbido o rigido variabile a seconda dell’intervento effettuato. Le complicanze, seppur rare, nella chirurgica cervicale sono:

• infezione del sito chirurgico;
• danno delle radici nervose o del midollo;
• disfagia con difficoltà o dolore alla deglutizione e sensazione di corpo estraneo in gola;
• ematoma post chirurgico;
• perforazione esofagea (più frequente negli approcci anteriori);
• paralisi delle corde vocali;
• trombosi o lacerazione dell’arteria vertebrale e/o della carotide;
• fistola liquorale;
• fallimento della fusione;
• paralisi post operatoria di C5;